Comment lire un ECG : guide pratique

Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans le monde. L'électrocardiogramme (ECG) est un examen simple, indolore et réalisable en 3 minutes environ, qui permet d'enregistrer l'activité électrique du cœur. Savoir interpréter un ECG est une compétence essentielle pour les professionnels de santé, permettant de détecter rapidement les troubles du rythme, les anomalies de conduction et les signes d'ischémie cardiaque.

Les étapes à suivre

Étape 1 : Vérifier la qualité du tracé et l'étalonnage

Avant toute interprétation, assurez-vous que l'ECG est correctement réalisé. Contrôlez l'étalonnage standard : 1 mV doit correspondre à 10 mm de hauteur et la vitesse de déroulement du papier doit être de 25 mm/s. Sur un ECG standard, un grand carreau fait 200 ms et un petit carreau 40 ms. Vérifiez que les 12 dérivations sont bien enregistrées et que le tracé ne présente pas trop d'artéfacts qui compliqueraient la lecture. Les dérivations doivent être stables et peu parasitées. Contrôlez également l'absence d'erreur dans la position des électrodes des membres et des électrodes précordiales. Si le tracé est de mauvaise qualité, il est préférable de réaliser un nouvel ECG plutôt que d'interpréter des données erronées.

Étape 2 : Calculer la fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque normale se situe entre 60 et 100 battements par minute chez l'adulte. En dessous de 60 bpm, on parle de bradycardie ; au-delà de 100 bpm, de tachycardie. Il existe plusieurs méthodes pour calculer la fréquence. La méthode des grands carreaux : divisez 300 par le nombre de grands carreaux entre deux ondes R consécutives. Par exemple, si vous comptez 4 grands carreaux, la fréquence est de 75 bpm (300/4). La méthode mathématique précise consiste à diviser 1500 par le nombre de petits carreaux entre deux ondes R. Pour les rythmes irréguliers, comptez le nombre de complexes QRS sur 6 secondes et multipliez par 10. Cette première étape vous permet déjà d'identifier une anomalie majeure de fréquence.

Étape 3 : Analyser le rythme et les ondes P

Pour affirmer un rythme sinusal normal, vous devez retrouver une onde P avant chaque complexe QRS, avec un rapport de 1:1. L'onde P représente la dépolarisation des oreillettes et doit être positive en dérivation II, III et aVF, et négative en aVR. Elle doit être symétrique avec une amplitude inférieure à 2,5 mm et une durée inférieure à 120 ms (3 petits carreaux). Vérifiez la régularité du rythme en utilisant un papier sur lequel vous tracez un repère entre deux ondes R successives, puis faites-le glisser le long du tracé. Si l'espace R-R n'est pas constant, le rythme est irrégulier. L'absence d'ondes P ou leur remplacement par des trémulations irrégulières évoque une fibrillation atriale. Des ondes P en « dents de scie » suggèrent un flutter auriculaire.

Étape 4 : Mesurer l'intervalle PR et le complexe QRS

L'intervalle PR se mesure du début de l'onde P au début du complexe QRS. Il représente le temps de conduction auriculo-ventriculaire et doit être compris entre 0,12 et 0,20 seconde (3 à 5 petits carreaux) chez l'adulte. Un intervalle PR trop court peut indiquer une pré-excitation, tandis qu'un intervalle trop long oriente vers un bloc auriculo-ventriculaire. Le complexe QRS représente la dépolarisation ventriculaire et doit normalement durer entre 0,07 et 0,10 seconde (moins de 3 petits carreaux). Un QRS large (supérieur à 0,12 seconde) indique un trouble de la conduction intraventriculaire, comme un bloc de branche. L'axe du QRS doit être normal, généralement entre 0° et 90° : si les QRS sont majoritairement positifs en DI et DII, l'axe est considéré comme normal.

Étape 5 : Examiner le segment ST et les ondes T

Le segment ST doit être isoélectrique, c'est-à-dire au même niveau que le segment PR (ligne de base). Pour évaluer un décalage, comparez la position du point J (début du segment ST) par rapport au segment PR. Un sus-décalage du segment ST supérieur à 1 mm (ou 2 mm en V2-V3 chez l'homme) dans au moins deux dérivations contiguës peut indiquer un infarctus du myocarde en cours. Un sous-décalage du segment ST suggère une ischémie sous-endocardique. L'onde T représente la repolarisation ventriculaire et doit être positive dans toutes les dérivations sauf en aVR. Elle est asymétrique et son amplitude maximale doit être inférieure aux 2/3 du QRS. Une onde T négative alors que le QRS est positif (discordance) peut signaler une ischémie. L'intervalle QT corrigé doit être inférieur à 0,45 s chez l'homme et 0,46 s chez la femme.

💡 Conseils et astuces

• Adoptez toujours une méthodologie systématique de lecture : fréquence, rythme, axe, intervalles, puis repolarisation, dans cet ordre chronologique
• Pratiquez régulièrement la lecture d'ECG pour développer votre confiance et votre rapidité d'interprétation : c'est la clé d'une lecture fluide et efficace
• Confrontez systématiquement les résultats de l'ECG avec le tableau clinique du patient, ses antécédents et les autres examens complémentaires
• En France, 70% des médecins généralistes possèdent un électrocardiographe dans leur cabinet : suivez une formation spécialisée pour maîtriser cet outil indispensable
• Ne vous fiez pas uniquement aux analyses automatiques fournies par l'appareil : restez critique et comparez toujours avec vos propres mesures
• Conservez des exemples de tracés ECG pour vous entraîner régulièrement et maintenir vos compétences à jour